26岁女孩食道癌广泛转移?这个病例厉害了

核心提示:把患者从 “被判处死刑的绝望才是一名伟大医生存在的真实意义。核心提示:把患者从 “被判处死刑的绝望才是一名伟大医生存在的真实意义。
  身为一个感染科医生我一向喜欢看动画片《名侦探柯南》我日常的工作和柯南也有得一比。

  捉住一个一个线索排除一个一个可能。最终诊断尘埃落定的时候那种大功告成的愉悦感还伴随着病人痊愈的成就感那就是我喜欢感染科的理由。  记得那个病人请我们感染科会诊的时候状态就已经非常糟糕。  那是2天前入血液科的一个叫艾琳女病人。入院时候的诊断是:“淋巴瘤待排”。  4个月内体重忽然下降12斤艾琳的衬衫显得空落落的盛夏的炎热气温下还是像怕冷似的穿着长袖。

  下颌尖尖的那种绝望沮丧惊恐和焦灼混合在一起的情绪让她年轻的脸看上去又青又灰“死气沉沉”的。  我已经在电脑前看过了她的全部资料。辗转从广东到我们医院她已经看了3-4家医院在消化科、呼吸科、肿瘤科、胸外科、中医科中央兜兜转转做了一大堆的检查:好几次胃镜ctpet-ct。让人恐惧的事实是:几家医院检查的资料得出的初步结论都是:食道癌全身转移。

    一个26岁的年轻病人得到这样一个可怕的结果会是什么样的心情?艾琳自己拼命在网上找资料来否定这个结果但是……  4个月前艾琳起首胸痛和吞咽困难胃镜发现食道上有个“不明原因”的溃疡。

  西药中药吃了个遍也别国效果。  1个月之前的查加强ct结果简直让艾琳要精神崩溃了。

  肺部肝脏肾上腺脊柱到处都是“转移灶”纵隔淋巴结肿大。逐渐加重的吞咽困难快速下降的体重各大医院的医生给出的诊断都是:食道癌广泛转移。别国手术可能!  面对这些不能否认的症状和影像艾琳的恐惧一天天加重。她的未来变成了一条无情地靠近的黑线。  这次到我们医院来住院检查是艾琳一家在惶恐状态下抓的最终的“救命稻草”。甚至艾琳的内心希望是淋巴瘤起码淋巴瘤对化疗放疗的反应比食道癌要好很多。

    血液科请我会诊的原因是:t-spot阳性。——一个不显眼也不确定的指标。

  刚才在我看电脑记录的时候就对这个会诊的难度有相当的心理准备。4个多月的病史病人会前后纠缠地说出很多症状和就诊的历史来。

    当然曾经是留学生翻看了很多资料又身心陷入焦灼状态的艾琳捉住我说了很多很多。她发现我问得很小心说得就更加混同繁杂。这种心理反应其实是在求救:“我不是癌症晚期!快告诉我不是癌症晚期!”  “痛吞什么都痛吃不下东西… …越来越别国力气。”瘦骨嶙峋的纤细的手指紧紧抓着手机。  “不家里从来不养宠物也不喜欢吃生鱼片… …”  “我是广东人别国去过北方当然不可能接触牛羊什么的… …”  “不发烧但是觉得很虚很虚动一动就冒虚汗…3 qd 45 qd 4 qd 6tb(t细胞斑点检测)属于伽马干扰素释放试验(igra)利用特定结核分枝杆菌抗原激发发生t细胞介导的ifn-γ释放原理诊断tb感染其特异性高(85%-100% )且与卡介苗无交叉反应鲜明优于皮肤结核菌素试验(ppd试验)费用较高是其恶积祸满之处。虽然有认为t-spot不能鉴别结核感染或发病。

  不过文献报告和我院感染病科对近2000例t-spot结果的分析表明较高的数值提示近期(约2年)结核感染或正在发病可能大。本例每隔4月进行t-spot随访随着疾病的好转对抗原a的斑点数从97不断下降至27进一步反映本项检验的临床价值。  临床思维是医生按照程序逐渐收集患者病情信息结合自身的知识储备通过分析比对做出合理的推断形成医学判断和决策的过程。

  它的本质是人脑认知(cognition)的过程。  在实际过程中要想获临床思维引导下精确的医疗决策那么定义里提到的这些条件你都不能随便省略尤其是收集患者病史信息的过程。原由普遍认为病史可以提供精确诊断60%~80%的信息。  本文的转折点其实就原由在病史的再询问中医生了解到患者有追随的结核接触史。而作为辅助检查的t-spottb是这个要紧线索获得的“引子以及佐证(其实辅助检查一直扮演着它最合适的角色)”。

    这让我想起了邵逸夫医院内科前主任david mcfedden医生的一句话:“医生们在与患者交谈时未能发现任何线索的原因是原由他们并别国小心地去听患者的谈话。”  本案例中出现的代表性经验失误(忽略不典型的临床表现)、戏剧性经验失误(过度注重恶性疾病诊断)以及阳性结果性经验失误(过度注重所谓要紧的阳性结果如pet报告)结果诊断思维被“锚定”差点就做出误判。

  
  逻辑思维重要是一种基于假设的验证与推断过程需要思辨比较缓慢而费力但精确性高通常在临床资料恶积祸满以及对原有判断重新审查或验证时自愿采用但对医生的能力要求也较高。这位感染科医生就重要采用了这种思维方式。  其实整个故事里大多数医生仅从关注诊断思辨的角度来解读。其实患者心理上经历的“由死到生”的体验过程不知又有谁能体会。

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